Zarys reformy systemu opieki zdrowotnej w USA

Postanowiłem napisać ten długi jak na standardy blogowe tekst, aby w kompleksowy sposób odpowiedzieć na pytanie: “Czym jest reforma systemu opieki zdrowotnej w USA?” Może wydawać się to paradoksalne, ale zarówno w USA jak i w Polsce ta sprawa nie jest do końca jasna, mimo tego że debata na ten temat trwa już niemal rok.

By odpowiedzieć na to pytania trzeba na początek przyjrzeć się obecnemu kształtowi i procesowi rozwoju systemu ochrony zdrowia i ubezpieczeń zdrowotnych w USA. System ten jest bardzo skomplikowanym labiryntem wielu różnych programów wprowadzanych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Jego podstawowym założeniem jest to że opiera się on na ubezpieczycielach prywatnych, i tylko w szczególnie określonych sytuacjach ubezpieczycielem jest państwo. Co więcej, w ramach tego modelu na przestrzeni lat wykształcił się tzw. employer-based health system w którym to pracodawcy są głównymi klientami firm ubezpieczeniowych.

Ocenia się że około 160 mln Amerykanów (czyli 60% wszystkich ubezpieczonych) korzysta z opieki zdrowotnej właśnie poprzez swojego pracodawcę. Warto jednak już w tym momencie zauważyć, że pracodawcy nie mają w obowiązku ubezpieczać swoich pracowników, nie ma też regulacji dotyczących zakresu tego ubezpieczenia, co powoduje że powszechne jest wykupywanie dodatkowych pakietów usług na własną rękę. I tak około 25 mln mieszkańców USA  jest underinsured czyli ich polisa ubezpieczeniowa nie wystarcza w pełni na pokrycie rachunków medycznych. 28% korzysta z rożnych programów rządowych, 15% jest nieubezpieczonych – 46 milionów w 2007 r. Wedle różnych szacunków, rocznie w USA 45 tys. ludzi umiera z tego powodu.

Historia opieki zdrowotnej w USA

Jak już wspomniałem, obecny kształt systemu to efekt jego powolnej ewolucji, która zaczęła się w czasie wojny secesyjnej (1861-1865). Wtedy to pierwsze zdrowotne polisy ubezpieczeniowe zaczęły być oferowane na rynku , początkowo jednak dotyczyły tylko leczenia urazów doznanych w wypadkach na kolei czy też podróży statkiem. Dopiero w pierwszych dekadach XX wieku ubezpieczenia zdrowotne stały się powszechne, co było przede wszystkim związane z rozwojem techniki medycznej i możliwości leczenie chorób i urazów. W roku 1929 r. grupa nauczycieli w Dallas podpisała umowę z szpitalem Baylor w której nauczyciele zobowiązali się płacić miesięczną stawkę w zamian za leczenie i opiekę w tym szpitalu. W 1932 r. (wówczas działające na zasadzie non-profit) towarzystwa ubezpieczeniowe, istniejące zresztą do dzisiaj – Blue Cross i Blue Shield zaczęły oferować grupowe plany ubezpieczeniowe. W latach 40-tych i 50-tych, ubezpieczenia wykupowane przez pracodawców na rzecz swoich pracowników stały się powszechne, głównie ze względu na korzystne warunki opodatkowania takich pakietów. W 1958 r. w ten czy inny sposób 75% mieszkańców USA było ubezpieczonych.

Potężne lobby lekarzy i rosnące w siłę lobby ubezpieczeniowe do lat 60 tych skutecznie tłumiły próby wprowadzenie obowiązkowego ubezpieczenia lub próby państwowego systemu ubezpieczeń (Social Security Act 1935 i Murray-Wagner-Dingell Act 1949). Politycy w administracji Eisenhowera nie przejawiali też większego zainteresowania wprowadzeniem dalszych zmian w systemie. Dopiero elekcja Johna F. Kennedy’ego i przejęcie przez Demokratów kontroli w Kongresie w 1964 spowodowało, że temat ubezpieczeń zdrowotnych znowu znalazł się na celowniku polityków. W 1965 r. rządowe programy Medicare ubezpieczenie osób starszych (powyżej 65 roku życia) i Medicaid – ubezpieczenie osób poniżej pewnego progu dochodów weszły w życie. Do dnia dzisiejszego, reformy te przeprowadzone przez administracje Lyndona B.Johnsona w ramach jego programu Wielkiego Społeczeństwa (Great Society) były ostatnimi dużymi zmianami legislacyjnymi w systemie ubezpieczeń i opieki zdrowotnej.

Medicare

Medicare dotyczy osób po 65 roku życia. Program Medicare pierwotnie składał się z dwóch części – Medicare A i B. Pierwsza z nich obejmuje koszty leczenia szpitalnego, a druga – ogólne koszty medyczne, co obejmuje przede wszystkim badania profilaktyczne i inne typu leczenie (rehabilitacja itd.) które nie jest wprost pokryte w części A. Część A jest bezpłatna, część B wymaga opłacania (co miesiąc jest to zwykle ok. 80 dolarów )  Wprowadzona w 1997 część Mediacare C (albo Medicare Advantage) umożliwia połączenie planu federalnego z planem oferowanym przez prywatnego ubezpieczyciela, przez co daje beneficjentom więcej możliwości wyboru planu ubezpieczeniowego i np. lepszej koordynacji z dodatkowymi usługami oferowanym przez ubezpieczycieli prywatnych. Najbardziej kontrowersyjny fragment Medicare to ustanowiona przez administrację Busha w 2006 Medicare Part D która zapewnia możliwość wyboru wysoko subsydiowanych przez państwo planów (czy też pakietów) refundacji lekarstw. Jednak rząd federalny nie może negocjować cen leków z firmami farmaceutycznymi przez co plan ten bywa określany jako gigantyczny podarunek dla firm z tego sektora, które silnie lobbowały za jego przyjęciem. Wedel ocen CBO (Congressional Budget Office) Part D miał kosztować około 400 miliardów dolarów w ciągu 10 lat od jego wprowadzania co stanowi około połowy kosztów całej reformy proponowanej obecnie przez Demokratów. Jednak reforma Obamy nie będzie powodować wedle CBO wzrostu deficytu (ten termin określa się mianem deficit neutral) a nawet ma przyczynić się do jego spadku, w przeciwieństwie do Medicare D. Generalnie rzecz biorąc Medicare finansowane jest z podatków, głównie z FICA (Federal Insurance Contributions Act)

Medicaid i SCHIP

W przeciwieństwie do Medicare, Medicaid to plan o charakterze mieszanym, skierowany do osób najbiedniejszych, których nie stać na wykupienie ubezpieczenia i które jednocześnie nie są ubezpieczane przez pracodawcę. Jego finansowaniem zajmuje się nie tylko rząd federalny ale także poszczególne stany. Dlatego też istnieją odrębne programy – w Kalifornii działa program Medi-Cal, w Tennessee TennCare itd. Nie wszyscy poniżej określonego progu dochodów mogą stać się beneficjentami Medicare: istnieją dalsze wymagania dotyczące wieku, stopnia i rodzaju upośledzenia czy innych czynników. Wymagania te różnią się w zależności od stanu. W niektórych stanach konieczne też jest wpłacania niewielkiej kwoty (np. 25 dolarów) co miesiąc. W 2008 z tego programu korzystało ogólnie w USA 58 milionów osób.

Z Medicaid związany jest Program SCHIP czyli State Children’s Health Insurance Program. Dotyczy dzieci w rodzinach w których rodzice nie kwalifikują się do Medicaid ani tez nie zapewniają ubezpieczenia swoim dzieciom w inny sposób (np. poprzez programy pracownicze). SCHIP powstał po nieudanej próbie wprowadzenia dużej reformy przez prezydenta Clintona i wszedł w życie w 1997 r. W 2006 6 milionów dzieci korzystało z tego programu.